Cвоевременность и адекватность этитропной терапии - основные показатели качества оказанной медицинской помощи



Cвоевременность и адекватность этитропной терапии - основные показатели качества оказанной медицинской помощи

В 2003-2004 годах в Московском регионе были зарегистрированы случаи летальных исходов детей в результате прогрессирования герпетической инфекции. Один такой случай описан ниже как результат ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Врачом-экспертом качества медицинской помощи в связи с предписанием Исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) произведена экспертиза качества медицинской помощи (КМП), оказанной Н., 1990 г.р., по поводу вирусного диффузного менингоэнцефалита, состояния после диагностической трепанации черепа, отека головного мозга с синдромом вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, отека легких, правосторонней серозной крупноочаговой пневмонии, правостороннего плеврита, истощения, хронического неактивного гепатита С в Детской городской больнице (ДГБ) г. Серпухов, инфекционном стационаре ЦРБ г. Серпухов, хирургическом стационаре ЦРБ р. Серпухов и Моники им. М.Ф. Владимирского.
В Исполнительную дирекцию Московского областного фонда ОМС обратились родители Н. с жалобой на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
При экспертизе рассмотрены:
1. Заявление Н. об оказании медицинской помощи ненадлежащего качества его сыну Н.
2. Медицинские карты стационарного больного:
- ДГБ г. Серпухов 10.01.03-17.01.03;
- инфекционный стационар ЦРБ г. Серпухов 17.01.03-22.01.03;
- хирургический стационар ЦРБ р. Серпухов 22.01.03-03.02.03.;
- инфекционный стационар ЦРБ г. Серпухов 03.03.03-08.03.03.
3. Копия протокола разбора на летально-контрольной комиссии (ЛКК) Серпуховской ЦРБ.
4. Копия ответа ОАО "СКПО-Мед-Подмосковье" с рецензией зав. нейроинфекционным отд. ДКБ N 9 КЗ г. Москвы.
5. Копия выписного эпикриза детского реанимационного отделения Моники им. М.Ф. Владимирского.

Описание страхового случая

7.12.02. - обращение к педиатру детской поликлиники с жалобами на повышение температуры тела до 38оС, кашель, боль в ушах, горле, болен 2 день. Установлен диагноз - ОРВИ, хронический тонзиллит.
11.12.02. - повторный осмотр: "Диагноз: ОРВИ улучшение".
15.12.02. - жалоб нет, катаральных явлений нет, выписан в школу.
10.01.03. - вызов на дом педиатра. Жалобы на боли в животе, рвоту три раза съеденной пищей, температура тела 36,6оС, состояние средней тяжести, язык обложен бело-серым налетом, пальпация живота болезненна в эпигастрии, стул со склонностью к запору. Диагноз: Острый гастродуоденит, острый холецистохолангит? Направлен в детскую городскую больницу.

Медицинская карта стационарного больного
детской городской больницы

10.01.03. в 14.15 поступил в детскую городскую больницу по направлению педиатра с жалобами на тошноту, повторную рвоту, "температуру". Диагноз при поступлении: хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, холепатия, обследование. Назначена терапия - диета - 5, витамин В1, В6, альмагель, аллохол, но-шпа, мезим, панкреатин, экстракт валерианы, ревит. Обследование: клинический анализ крови, RW, HBSAg, ВИЧ, биохимическое исследование крови ("печеночные пробы"), мазок из зева, исследование мочи на диастазу, ЭКГ, Rg-графия органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов, консультация ЛОР.
На листе N 6 медицинской карты ДГБ имеется "дополнительный анамнез с пометкой "от 16.01.03." Далее следует запись "Осмотр зубного врача" без даты.
Далее запись от 11.01.02. - состояние без ухудшения.
12.01.03. - впервые отмечены жалобы на головные боли. Состояние расценено как "без ухудшения". Добавлено в лечении - амоксициллин 0,25 4 р/с.
13.01.03. - Rg-графия органов грудной клетки - легочные поля прозрачны, очаговых тяжей нет, корни структурированы, средостение в норме.
14.01.03 - консультация кардиологом, заподозрена аномальная хорда.
14.01.03. дневниковой записи нет.
15.01.03. - консультация ЛОР - со стороны ЛОР-органов - без патологии.
16.01.03. - состояние резко ухудшилось, в последнюю неделю появились раздражительность, пугливость, гиперкинезы (какого типа?), неадекватно отвечает на вопросы, "заговаривается", проба Ромберга - неустойчив, положительный симптом "глаз и языка", тахикардия, печень увеличена (выступает на 10 см). Диагноз: малая хорея?, ревматизм I, а/ф. Назначен постельный режим, амоксициллин заменен ампициллином в/м 1 млн. х 3 р/сутки, аминазин по 1 мл 2 р/с в/м.
17.01.03. - консилиум врачей - 2 заведующих отделениями и и.о. главного врача - рентгенолог. Состояние тяжелое, сознание временами "спутанное" временами выраженные гиперкинезы кистей, температура субфебрильная, АД 150/60 - 120/70 мм рт.ст., пульс 96-120 в 1 мин. Кожные покровы бледные влажные, язык обложен сероватым налетом., изо рта неприятный гнилостный запах, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, тахикардия 96-120, живот мягкий, безболезненный. Печень не отмечено. В анализах крови - лейкоциты - 9,5 х 109/л; с/я - 81, п/я - 9, лимфоциты - 7, моноциты - 3, СОЭ - 5 ммч, гиперсегментация ядер, токсигенная зернистость. Диагноз: ревматизм I, а/ф, малая хорея, ФИСС, ревматический психоз, хр. гастродуоденит, хр. панкреатит, ДЖВП, перегиб желчного пузыря.
17.01.03. консультация кардиологом (тахикардия, субфебрилитет, выраженные гиперкинезы, печень выступает на 0,5 см). Рекомендовано: ревмопробы, повторная ЭКГ, консультация невролога, окулиста, супрастин, ортофен, аспирин. Диагноз: ревматизм I, а/ф, малая хорея, ФИСС.
17.01.03. консультация психиатром. Диагноз - соматический психоз? Рекомендации: консультация невролога, перевод в реанимационное отделение, реланиум, диакарб.
17.01.03. консультация неврологом. Состояние тяжелое, сознание спутанное, гиперкинезы в конечностях, переходящие в клонические судороги, мышечный гипертонус, координационные пробы не выполняет, сухожильные рефлексы D=S, высокие, зрачки D=S, снижена фотореакция. Диагноз: подкорковый энцефалит, возможно ревматической этиологии. В виду нарастания отека мозга и клиники подкоркового энцефалита пациент переводится в реанимационное отделение инфекционной больницы.

Медицинская карта стационарного больного - ЦРБ

17.01.03. 19.50. Состояние тяжелое, в сознании, голос ясный, на вопросы не отвечает по существу, говорит "сам с собой", отмечается некоторое возбуждение, постоянно движет пальцами, тремор рук, OD=0,2, OS=0,3 см, движение во всех конечностях, ригидности затылочных мышц нет, дыхание спонтанное, адекватное, ЧД 24, чистое, несколько ослаблено справа, хрипов нет, тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120/60, пульс 120, ритм., удовлетворительного наполнения, язык суховат, налета нет, живот мягкий, б/б, печень перкуторно у края реберной дуги. Диагноз: ревматизм I, а/ф, подкорковый энцефалит (малая хорея), ревматический психоз, нижнедолевая правосторонняя пневмония? Назначены: преднизолон 60 мг 3 р/с; цефазолин 1 г 4 р/с; гентамицин 80 мг 2 р/сутки; инфузионная терапия, тавегил, лазикс, эуфиллин в/в.
18.01.03. Осмотр инфекционистом: состояние тяжелое, в сознании, периодически "заговаривается" (галлюциноз?", менингеальные знаки отрицательные, тремор верхних конечностей, подергивание рук и ног, перебирание пальцами рук, кожа чистая, зев гиперемирован, жесткое дыхание справа, тоны сердца ясные, живот мягкий, б/б, печень и селезенка не увеличены. Диагноз: объемный процесс головного мозга? Энцефалит. Рекомендовано: исследование крови на ревмопробы, исследование ликвора, консультация невролога по cito.
18.01.03 имеется краткая запись дежурного реаниматолога.
19.01.03. имеется краткая запись дежурного реаниматолога без оценки нарушений витальной функции по параметру частоты дыхания, которая на протяжении суток составляла 68-64 в 1 мин. (дыхательная недостаточность).
20.01.03. проведена люмбальная пункция (без указания вида обезболивания и применения методов асептики и антисептики), выведены 3 мл прозрачного чистого ликвора редкими каплями. Данных о ликворном давлении нет.
Проведена катетеризация подключичной вены справа, установлен катетер. (В мед. карте стац. больного отсутствует письменное согласие родителей на мед. вмешательство).
20.01.03. Невролог не прибыл на консультацию, назначенную по cito 18.01.03.
20.01.03. имеется краткая запись дежурного реаниматолога: сознание "сопорозное", дыхание жесткое, шумное, хрипов нет, без оценки нарушений витальной функции по параметру частоты дыхания, которая на протяжении суток составляла 44-56 в 1 мин.
21.01.03. Консилиум (зав. инфекционным отделением, зав. реанимационным отд.): объемный процесс головного мозга? Вирусный энцефалит? Рекомендованы: консультации невролога, хирурга, ЭЭГ, ЭхоЭГ.
21.01.03. Консультация неврологом: "без сознания", глаза открыты, зрачки D=S, фоторекакция сохранена, взгляд фиксирован вправо, сглажена правая носогубная складка, клоно-тоническое напряжение нижних конечностей, сухожильные рефлексы с ног оживлены, патологических и менингеальных рефлексов нет. Диагноз: вторичный энцефалит. Рекомендаций нет.
21.01.03. Консультация кардиологом: вторичный энцефалит, возможно ревматической этиологии. Рекомендовано: ревмопробы, ЭКГ.
21.01.03. Консультация педиатром. Диагноз: вторичный энцефалит (этиологию достоверно установить не представляется возможным). Показано лечение в РО инфекционной больницы.
21.01.03. 20.20. Деж. реаниматолог: обнаружена анизокория OD=0,2 см; OS=0,4 см, вывзан дежурный травматолог. Частота дыхания - 63-48 в 1 мин.
21.01.03. Консультация травматологом: нельзя исключить объемный процесс в полости черепа, необходимо наложение диагностических трепанационных отверстий.
21.01.03. Консультация окулистом: данных за объемный процесс головного мозга.
Данные лабораторных исследований: 2101.03 - в СМЖ менингококк и бактериальные клетки не обнаружены; белок 0,26 г/л, глюкоза 3,1 ммоль/л, цитоз 4/3 (1-нейтр., 3- лимф.); АСЛО отриц.; АСГ - отриц.; ревм. фактор - отриц., СРБ - отриц.; лейкоцитоз 12,4; с/я - 87%, лимф. 6%, эоз. и мон. 1%.
Пациент с диагнозом объемное образование головного мозга? Вторичный энцефалит? Вирусный энцефалит? Отек головного мозга? Пневмония? Переводится в хирургический стационар.

Медицинская карта стационарного больного -
хирургический стационар ЦРБ

22.01.03. в 0.10 пациент переведен в хирургический стационар ЦРБ. Больной консультирован нейрохирургом МОНИКИ, рекомендовано проведение костно-пластической трепанации черепа слева с целью декомпрессии и исключения очага сдавления головного мозга. Однако в 1.20 операция отложена из-за отсутствия дыхательной аппаратуры.
22.01.03. 7.00. Дежурный реаниматолог: крайне тяжелое состояние, кома II, тахипноэ до 40 в 1 мин., АД 130/80-120/90 мм рт.ст., пульс до 124 в 1 мин. Смещения М-эхо не выявлено.
22.01.03. 8.30 - очень тяжелое состояние, произведена оротрахеальная интубация, начата ИВЛ, дыхание проводится во все отделы, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 120-136 в 1 мин.
22.01.03. Консультация нейрохирургом МОНИКИ: у больного отмечена анизокория, смещение М-ЭХО на 3 мм, кома I, гипертонус, тетрапарез.
Операция: диагностическая трепанация черепа, УЗИ головного мозга.
Диагноз: набухание головного мозга, вирусный энцефалит.
Рекомендовано: антивирусные препараты; препараты, действующие на интерстициальный отек мозга; иммуностимуляторы (без конкретного перечисления лекарственных препаратов и форм и назначения дозировок).
В медицинской карте больного не имеется письменного согласия родителей пациента на оперативное вмешательство.
23.01.03. Осмотр и.о. зав. травматологическим отделением: состояние тяжелое, сознание отсутствует, дыхание спонтанное, неврологический статус без динамики, зрачки равные.
23.01.03. Консилиум. Состояние очень тяжелое, без сознания, судорожный синдром, кожа чистая, зрачки узкие и симметричные, гипертонус, ИВЛ, хрипов нет, тоны сердца ясные, умеренная тахикардия, ригидность затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматики нет.
Заключение: вирусный энцефалит, мозговая кома.
Рекомендовано: вирусологическое исследование, люмбальные пункции, консультации невролога и инфекциониста, серологическое исследование, проба на стерильность, в терапию добавить: тиенам 1.0 2 р/сутки, противовирусные препараты.
24.01.03. состояние тяжелое, температура тела 36,5-39о С, пульс 104-144, АД 140/80 мм рт.ст. Зрачки узкие, фотореакция отсутствует, периодические тонические судороги (какие?).
Пациент реагирует снижением температуры тела на химические и физические антипирогенные воздействия.
24.01.03. Консультация неврологом МОНИКИ: вирусный энцефалит с судорожным синдромом. Рекомендовано: депокин, ноотропил, витамины В1, В6, С.
С 25.01.03. состояние расценивается как крайне тяжелое. 27.01.03. крайне тяжелое состояние, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 120-140 в 1 мин. Диагноз: вирусный энцефалит, кома II-III, отек головного мозга, судорожный синдром, острая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность. Нетранспортабелен. Рекомендовано: продолжение ИВЛ, кардиоинотропная поддержка допмином.
29.01.03. состояние крайне тяжелое, энцефалит, кома III. Операция трахеостомия.
В терапии добавлен виферон по 500000 МЕ 2 р/сутки в свечах.
30.01.03. Консультация реаниматологом МОНИКИ: состояние крайне тяжелое, ИВЛ, АД 110/70, ЧСС 100 в 1 мин. Заключение: отек головного мозга, кома III, декортикация? Нетранспортабелен.
31.01.03. Консультации - травматолога, педиатра, инфекциониста, реаниматолога. Повторная люмбальная пункция, выведено 6 мл прозрачного ликвора со скоростью 120 мл/мин. Данных о давлении нет. Состояние крайне тяжелое.
В период с 01.02.03 по 03.02.03. состояние остается крайне тяжелым, кома III, АД 109/43- АД 114/41 - 120/70 мм рт.ст., ЧСС 97-100 уд. в 1 мин. После консультации реаниматолога МОНИКИ переводится в МОНИКИ.

Выводы

1. При наблюдении пациента в детской поликлинике N 5 не указаны (7.12.02.) степень увеличения миндалин и форма (компенсированная или декомпенсированная) хронического тонзиллита.
2. В записях 16.01.03. и далее не указано, какого типа были гиперкинезы, отсутствует анализ и представления о больном: соотношение типа гиперкинеза, состояния сухожильных рефлексов и тонуса мышц, которое характерно для малой хореи.
3. Нарушены положения, изложенные в источниках обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в здравоохранении в соответствии с нормами ст. 5 ч. 1 ГК РФ (Обычаем делового оборота признается сложившееся и широко распространенное правило поведения, не предусмотренное законодательством, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе) и ст. 309 ГК РФ (Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями).
Согласно упомянутым выше статьям ГК РФ обязательства, взятые на себя врачами учреждения здравоохранения по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
В качестве обычаев делового оборота или иных обычно предъявляемых требований мы представляем выдержки из различных источников медицинских знаний, в том числе, учебников, монографий, руководств для врачей, справочников, где изложены необходимые конкретные действия врача и среднего медицинского персонала при конкретных клинических ситуациях.
3.1. Руководство для врачей М.Б. Цукер "Клиническая невропатология детского возраста" (1986), являющееся обязательным для применения врачами неврологами в соответствии с приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов" (с изменениями от 25 декабря 1997 г.) (п. 35.1), приводит следующие данные для дифференциальной диагностики.
Малая хорея обычно развивается без температурной реакции. Иногда в начале заболевания бывает небольшой субфебрилитет, но высокий подъем температуры отмечается только у тяжелобольных, в основном за счет ревматического кардита. Некоторые изменения сердечной деятельности (функциональные шумы у основания, нарушение ритма сердечных сокращений, дыхательная аритмия, небольшое расширение границ сердца), которые в течение болезни часто исчезают, наблюдаются у большинства больных малой хореей. Характерная для ревматизма повышенная проницаемость сосудов выражена и при малой хорее. Симптомы щипка, жгута, баночная проба положительные. В своей практике мы обычно пользуемся только симптомом щипка. В периферической крови отсутствуют типичные для малой хореи изменения. При выраженных изменениях крови следует искать активно текущий ревмокардит или обострение хронического тонзиллита. В моче отклонений от нормы нет, только в тяжелых случаях может наблюдаться альбуминурия. Спинномозговая жидкость нормальная, иногда отмечаются некоторое повышение давления и несколько увеличенный цитоз. Заболевание развивается медленно и постепенно, причем почти невозможно точно определить его начало. Появляющиеся в лицевых и других мышцах насильственные движения расцениваются как умышленное гримасничание, передразнивание, недопустимая шалость. Ребенок то морщится, то широко открывает и сразу зажмуривает глаза, вытягивает губы трубочкой, неожиданно и неуместно (часто стоя у доски для ответа) начинает свистеть, топать ногой, делает размашистые, вычурные движения руками, вертит головой и т.д. Двигательное беспокойство постепенно усиливается, и через 1-2 недели окружающим становится ясно, что это не шалости, а серьезное заболевание. Ряд факторов усиливает насильственные движения. Это, прежде всего эмоциональные напряжения, особенно эмоции отрицательного характера, и среди них на первом месте незаслуженная обида, реже физическое напряжение и переутомление. Для малой хореи характерны три группы неврологических симптомов: изменения психики, изменения мышечного тонуса и насильственные движения хореического типа. Обязательным признаком малой хореи является изменение мышечного тонуса - гипотония, вплоть до полной атонии. Наиболее известна при малой хорее третья группа неврологических расстройств - насильственные движения. Гиперкинезы хореического характера - типичный, но не обязательный симптом малой хореи. Для хореического гиперкинеза характерны стремительность, быстрота, отсутствие ритмичности и стереотипности. Движения размашисты, в очень быстром темпе, но без заметного напряжения. Эти необузданные движения приводят к значительному двигательному эффекту. В тех случаях, когда движения резко выражены, может развиться картина так называемой двигательной бури. Подергивания непрерывно изменяют положение тела, рук, ног, лица. Больной ни секунды не остается в покое, его подбрасывает и передергивает в кровати, он весь в синяках от беспрерывных ушибов о стенки кровати, ударяет сам себя, царапает свое тело ногтями. При значительных гиперкинезах нарушается или становится невозможным выполнение любого активного движения. Больной не может ходить, стоять, сидеть, поднести ко рту еду, взять игрушку, высунуть язык. Речь из-за насильственных движений в мышцах, участвующих в ее осуществлении, становится неясной, смазанной, дизартричной. Отдельные слоги или слова больной произносит громко, почти выкрикивает, другие как бы проглатывает, третьи говорит тихо, шепотом. Многие дети на какое-то время совсем перестают говорить вслух; внутренняя речь у них сохранена. Для малой хореи характерен ряд симптомов, которые бывают выраженными и в более легких формах. Это, прежде всего, симптом "глаз и языка": больной хореей не может одновременно держать глаза закрытыми, а язык высунутым. Он или открывает быстро глаза, или прячет язык, или делает эти движения попеременно. Симптом Черни заключается в нарушении синергии сокращения мышц диафрагмы и дыхательной мускулатуры туловища: при вдохе стенки живота не выпячиваются, как в норме, втягиваются, что похоже на парадоксальный тип дыхания. При легких гиперкинезах применяют ряд проб для их выявления. По Н.Ф. Филатову, надо предложить больному пожать протянутые руки врача, который при этом может почувствовать дрожание и неравномерность движения. Проба: врач и больной протягивают навстречу друг другу руки, и больной должен повторить движения, которые в разных направлениях производят руки врача. При этом удается установить неравномерность и насильственные движения в руке больного. Проба Херсонского: письмо под диктовку с закрытыми глазами. Изменение направления письма по горизонтали и дрожание, неравномерность линии указывают на существование гиперкинеза. При малой хорее наблюдаются различные изменения сухожильных рефлексов. При очень резкой мышечной гипотонии сухожильные рефлексы не вызываются. У больных без резкой гипотонии мышц они сохранены, но при этом могут отмечаться некоторые особенности, касающиеся коленных рефлексов. Они могут быть в двух вариантах: 1) симптом Гордона - тоническое напряжение четырехглавной мышцы бедра после удара молоточком или ребром ладони по сухожилию этой мышцы; нога при этом на некоторое время застывает в разгибательной позе; 2) маятникообразные покачивания ноги в колене после однократного удара по сухожилию; амплитуда покачивания постепенно уменьшается.
3.2. Руководство для врачей Н.В. Сорокиной, Н.В. Скрипченко "Вирусные энцефалиты и менингиты у детей", приводит следующие требования, предъявляемые к диагностике и лечению герпетического энцефалита.
В типичных случаях первым проявлением герпетического энцефалита является фебрильная лихорадка, хотя ее выраженность зачастую не соответствует степени неврологических нарушений. У 15-25% больных при этом выявляют герпетические высыпания различной локализации. На 2-3-й сутки в большинстве случаев появляются неврологические симптомы, ведущим среди которых в начальной стадии заболевания является разной степени выраженности нарушение сознания. Одновременно развиваются судороги, вначале обычно парциальные, чаще джексоновские приступы с тенденцией к генерализации. Стадия разгара ГЭ характеризуется углублением расстройства сознания до глубокого сопора или комы, учащением приступов до серийных или развитием эпилептического статуса и нарушением витальных функций. По разным данным, типичная триада симптомов ГЭ (лихорадка, нарушение сознания и эпилептические припадки) встречается в 58-98%. В этот же период определяют очаговые симптомы: геми- и тетрапарезы, гиперкинезы; развиваются нейротрофические расстройства. Прогрессирование отека головного мозга может привести к дислокации мозга с последующим вклинением. Причем у детей старшего возраста поражение одного полушария чаще вызывает височно-тенториальное вклинение с развитием триады симптомов: потери сознания, анизокории и контралатерального гемипареза, тогда как у детей раннего возраста при двустороннем поражении головного мозга чаще развивается транстенториальное вклинение, характеризующееся быстрой сменой фаз от диэнцефальной до нижнестволовой. По мнению большинства авторов, в терапии герпетического энцефалита необходимо использовать комплекс этиотропных и патогенетических средств. М.Н. Сорокина и С.М. Безух (1997) выделяют 4 основных направления лечения:
1. Применение противовирусных препаратов (препарат выбора - ацикловир).
2. Защита мозга от быстро нарастающей внутричерепной гипертензии и гипоксии.
3. Коррекция иммунологических нарушений.
4. Устранение либо уменьшение очаговых или диффузных неврологических нарушений, возникших в результате повреждения структур мозга.
Эффективность ацикловира при герпетическом энцефалите в педиатрической практике показана во многих исследованиях. По разным данным, при его применении летальность снижается с 35-50% до 10-20%. Также его применение позволяет значительно уменьшить резидуальный неврологический дефицит (Whitley R., Lakeman F., 1995; McGrath N . et al., 1997; Stahl J.P., 2000). Кроме того, принципиальным является максимально раннее назначение препарата. Наилучший эффект давало применение ацикловира в первые 3 суток заболевания, при этом выздоровления удавалось добиться более чем у половины детей (55,6%), у остальных на стадии реконвалесценции отмечалась умеренно выраженная неврологическая симптоматика. Использование зовиракса после 9 суток болезни было малоэффективным, а исходы герпетического энцефалита практически не отличаются от группы детей, не получавших препарат. Ацикловир при герпетическом энцефалите рекомендуется применять по 10 мг/кг каждые 8 ч внутривенно не менее 10-14 дней, а при затяжном течении и сохранении ликворологических изменений до 21 суток и более. В последнее время предлагают более высокие дозы - до 15-20 мг/кг. При сохранении симптоматики или при рецидиве болезни возможно повторное применение препарата внутривенно или через рот (Сорокина М.Н., 2000; Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004).
3.3. В руководстве для врачей И.И. Протас "Герпетический энцефалит. Клиника, патогенез, терапия" (2000 г.) указаны принципы диагностики и терапии вирусного герпетического энцефалита у детей:
1) "Острый герпетический энцефалит у детей манифестируется болями в животе и диспетическим расстройствами" - как и наблюдалось в данном страховом случае;
2) летальность при остром герпетическом энцефалите составляет 26%;
3) "В настоящее время имеется достаточно возможностей для эффективной терапии острого герпетического энцефалита у детей и взрослых. Для ее успешного осуществления необходимо придерживаться определенной терапевтической тактики:
1. Начало острого спорадического заболевания с лихорадкой и нарастанием общемозговых нарушений дает основания для предположения об остром герпетическом энцефвалите, что требует обязательной госпитализации в палаты интенсивной терапии и как можно раннего начала терапии.
2. Терапия должна быть комплексной - ацикловир, иммуноглобулин, индуктор интерферона (циклоферон);
4) по материалам клиники проф. Протас И.И. указано: "летальность при такой комплексной терапии у детей составляет 6%".
3.4. В руководстве для врачей проф. Б.С. Виленского "Неотложные состояния в неврологии", в главе "Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты", в разделе "Герпетический менингит и энцефалит" указано:
1) "Летальность при запоздалом начале противовирусной терапии достигает 70%, при рано начатом - 20-25%";
2) "Лечение должно назначаться при появлении первых симптомов энцефалита";
3) "Препарат выбора ацикловир внутривенно капельно по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки. При тяжелых формах герпетического энцефалита показана комбинация ацикловира и видарабина. Видарабин вводится в/в по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день; ацикловир в/в капельно по 35 мг/кг 3 раза в сутки".
3.4. В учебнике, рекомендованном для обучения в РФ по специальности 040200 "Педиатрия", проф. А.С. Петрухина "Неврология детского возраста", указана современная терапия герпетического энцефалита: "Ацикловир назначают в дозе 10-30 мг/кг 3 раза в сутки в течение 14 дней: С применением в лечении герпетического энцефалита ацикловира смертность снизилась до 20-30%".
3.5. Руководство для врачей "Болезни нервной системы" (2001 г.) член-корр. РАМН проф. Н.Н. Яхно и проф. Д.Р. Штульмана также утверждает, что "Современная терапия герпетического энцефалита включает ацикловир в дозе 10-30 мг/кг 3 раза в сутки в течение 14 дней: Применение ацикловира позволило снизить летальность с 70 до 28%".
3.6. Учебник для врачей последипломного образования проф. А.С. Никифорова, академика РАМН и РАН Коновалова А.Н. и академика РАМН Е.И. Гусева "Клиническая неврология" (2002) также определяет современную терапию герпетического энцефалита: ацикловир по 30 мг/кг 3 раза в сутки.
"Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. Герпетический энцефалит - одно их наиболее тяжелых заболеваний, вызываемых вирусом герпеса у человека (обычно возбудителем является ВПГ-1 или ВПГ-2). Герпетический энцефалит протекает как острое инфекционное заболевание головного мозга, которое вызывает развитие некроза мозговой ткани и характеризуется выраженными общемозговыми и локальными признаками поражения ЦНС. Под влиянием вируса в мозге возникает выраженный отек, очаги геморрагии и колликвационного некроза, при этом гибель нейронов и клеток глии происходит преимущественно в коре височных и лобных долей больших полушарий и подлежащем белом веществе. В зонах некротического поражения в ткани мозга формируются очаги размягчения, геморрагии, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация Поражение мозга может быть диффузным или очаговым. Патологические очаги в мозге бывают единичными и множественными. Характерный для герпетического энцефалита выраженный отек головного мозга может обусловить дислокацию и вклинение ткани мозга с ущемлением крючка гиппокампальной извилины или ствола мозга, что и является нередкой причиной летального исхода. Инкубационный период герпетического энцефалита составляет от 2 до 26 дней, чаще - 9-14 дней Симптомы герпетического энцефалита у новорожденных появляются на 2-4-й неделе жизни, а при генерализованной герпетической инфекции - в первые 10 суток после рождения. При генерализации инфекции наряду с признаками герпетического энцефалита появляются поражения и других органов, возможны желтуха, коллапс, шок. В ряде случаев герпетического энцефалита развивается на фоне ОРВИ, гриппа, афтозного стоматита, ларинготрахеита, заболеваний пищеварительного тракта. Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках при энцефалите у взрослых бывают в 10-15% случаев, у детей - чаще, особенно у новорожденных.
В клинической картине герпетического энцефалита принято различать 4 стадии герпетического энцефалита: раннюю, стадию кульминации заболевания, обратного развития процесса и остаточных явлений. Заболевание начинается остро, реже подостро с подъема температуры до 39-40°С, при этом быстро появляются менингеальные симптомы, признаки инфекционно-токсического синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии: мучительные головные боли, повторные рвоты, быстро нарастающий отек дисков зрительных нервов. Очаговая симптоматика многовариантна, часто это центральные моно- и гемипарезы, гиперкинезы, судороги, нарушения речи, проявления афазии, другие формы корковой патологии. Возможны дезориентация, спутанность сознания, расстройства интеллектуально-мнестического характера, нарушения речи, локальные или генерализованные судороги. Ранняя стадия заболевания особенно бурной и тяжелой может быть у новорожденных. Через несколько суток, а иногда и через несколько часов она переходит в стадию кульминации болезни, при этом возникают нарушения витальных функций.
Стадия кульминации герпетического энцефалита характеризуется учащением судорожных припадков, развитием глазодвигательных и бульварных расстройств, в частности нарушением дыхания, сердечного ритма, а также нейродистрофическими процессами, углублением нарушения сознания до стадии оглушения, сопора, комы, возникновением коматозно-судорожного синдрома. Нарастание стволовой патологии ведет к формированию поз, характерных для декортикации и децеребрации.
Стадия обратного развития начинается с 3-4-й недели заболевания и длится в течение 3-6 месяцев, а иногда и более, переходя в стадию поздней реконвалесценции. Сначала происходит восстановление витальных функций. Так, у больного, находящегося на ИВЛ, восстанавливается самостоятельное дыхание, в случае наличия бульбарного синдрома постепенно восстанавливаются глотательные движения и другие бульварные функции, постепенно восстанавливаются гностические процессы, ориентация, речь, эмоционально-поведенческие реакции. В этот период определяется и степень стойкого неврологического дефицита, который имеют значительную вариабельность от локальных двигательных расстройств, в частности атаксии, парезов, гиперкинезов, до вегетативного состояния. Возможны и стойкие интеллектуально-мнестические расстройства. Течение обычно тяжелое. Летальность от герпетического энцефалита ранее достигала 60-70% и даже 80%; после внедрения в практику лечения ацикловиром летальность снизилась приблизительно в 2 раза. Однако при тяжелом течении заболевания летальный исход может наступить уже через несколько дней от начала болезни. Исходы герпетического энцефалита в значительной степени зависят от этиотропной терапии, которая должна быть начата по возможности раньше. При этом применяют ацикловир (зовиракс, виролекс) в дозе 30 мг/кг массы тела 3 раза в сутки, вводится через 8 ч внутривенно капельно в течение 10-14 дней. Ацикловир перед введением разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят его со скоростью 20-30 капель в минуту в течение 1-2 часов. При этом рекомендуется ежедневный контроль за клиренсом креатинина, мочевины и активности трансаминаз крови. Длительность курса лечения 10-14 суток. В случае появления в дальнейшем признаков ухудшения состояния и нарастания неврологических нарушений может быть повторен курс лечения ацикловиром в той же дозе в течение 7-10 суток. Осложнений от лечения ацикловиром, как правило, не наблюдается. Изредка тем не менее возможны транзиторное повышение уровня мочевины в крови, олигурия, аллергическая сыпь, нарастающий тремор, повышенная выраженность эмоциональных и вегетативных реакций. Одновременно с ацикловиром можно вводить глюкокортикоиды ( дексаметазон 0,3 мг/кг или от 4 до 16 мг/сут в зависимости от возраста больного или метипред до 1000 мг в сутки). Возможны комбинации ацикловира с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина или с видарабином (15 мг/кг/сут), сочетание ацикловира с интерфероном (из расчета 500 тыс. МЕ/кг/сут не менее 5 дней). В комплекс интенсивной терапии, направленной на лечение герпетического энцефалита, входят дегидратационные средства (маннитол, глицерол), которые вводят под контролем осмолярности плазмы. При нарушениях дыхания проводят ИВЛ, при некупирующемся эпилептическом статусе - тиопенталовый наркоз. Для активации метаболических процессов в мозге назначают пирацетам в дозе 100-200 мг/кг/сут. Для улучшения реологических свойств крови и, следовательно, общей и мозговой гемодинамики вводят кавинтон, или трентал, актовегин. Проводится также дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Такое лечение ведет к сокращению летальности с 45-50 до 19-21%, при этом уменьшается частота развития вегетативных состояний и выраженность резидуальных расстройств у пациентов, перенесших герпетический энцефалит (Сорокина М.Н., 2000; Никифоров А.С. и др., 2003). Важным мероприятием в комплексной терапии герпетического энцефалита является иммунотерапия интрелейкином-2. Интерлейкин-2 в форме ронколейкина назначается пациентам в дозе 1 мг (1 000 000 МЕ) в сутки внутривенно капельно в течение 3-4 часов; курс такой цитокинотерапии состоит из 3-5 инфузий через день".
3.7. В монографии член-корр. РАМН Ю.В. Лобзина и др. "Менингиты и энцефалиты" (2001) указана современная терапия герпетического менингоэнцефалита - препаратом выбора является ацикловир в дозе 30-45 мг/кг в течение 10-14 дней.
3.8. В справочнике "Антимикробная терапия в педиатрии" (1997 г.) указана современная терапия герпетического энцефалита: ацикловир 30 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10 дней.
3.9. В справочнике "Антимикробная терапия" (1996 г.) указана современная терапия герпетического энцефалита у детей: ацикловир 500 мг/м2 3 раза в сутки в течение 10 дней.
3.10. В учебном пособии для последипломного образования МЗ РФ Н.Д. Ющук, Е.П. Деконенко, Г.И. Федосеенко и Е.А. Климовой "Герпетические нейроинфекции" указаны следующие обычно предъявляемые требования для лечения репетической нейроинфекции.
Лечение герпетического энцефалита продолжается 14-21 суток ввиду возможности рецидивов в случае преждевременной отмены препарата. Применяется внутривенное назначение ацикловира (зовиракса, виролекса и др.) из расчета 10-30 мг/кг/сут с разделением суточной дозы на 3-кратное введение.
3.11. В учебном пособии для последипломного образования МЗ РФ Н.Д. Ющук, А.В. Стпепанченко, Е.П. Деконенко "Поражения нервной системы при герпетических инфекция" также указана следующая правильная диагностика и терапия:
Первыми симптомами ГЭ являются: повышение температуры тела до 38°С и выше. Лихорадка носит постоянный или перемежающийся характер. Больные отмечают постоянную, нарастающую головную боль, диффузную или локальную (в лобно-височной области). Появляется рвота, не связанная с приемом пищи, снижается аппетит, больные становятся вялыми, много спят. На 2-4-е сутки возникают нарушения сознания в виде спутанности, отсутствия ориентации во времени и пространстве. Больные не узнают своих родственников, становятся неуправляемыми, агрессивными; могут быть зрительные или слуховые галлюцинации, делирий, либо сумеречное нарушение сознания. Одновременно развиваются эпилептические припадки - фокальные или генерализованные судороги. У ряда больных могут быть джексоновские припадки. Вначале периодические, затем все более учащающиеся клонические подергивания в одной половине тела с последующей генерализацией судорожных припадков. У детей младшего возраста появляются миоклонии - ритмические сокращения отдельных мелких мышц углов рта, круговой мышцы глаза, кисти. Возможен тремор кистей в виде своеобразных пароксизмов, длящихся несколько минут и затем повторяющихся, либо не прекращающихся на протяжении нескольких часов. Часто очаговые пароксизмы представлены вегетативными или психомоторными приступами. У детей могут наблюдаться оперкулярные автоматизмы: глотательные, жевательные, причмокивающие, сосательные, облизывающие движения, свидетельствующие о поражении медиобазальных структур височных долей мозга (оперкулярные судороги).
Наиболее неблагоприятным исходом ГЭ является персистирующее вегетативное состояние (акинетический мутизм), которое может быть диагностировано рано - по появлению витальных функций. Вегетативное состояние характеризуется восстановлением бодрствования при полной утрате познавательной деятельности. Такому состоянию обычно длительно предшествует кома (в течение 2-4 недель). Восстанавливается смена сна и бодрствования, функции дыхания и кровообращения сохранны. Однако больной не реагирует на окружающее, не следит глазами, не фиксирует взор, хотя глаза открыты. Нет речевой продукции и реакций на словесные обращения. При персистирующем вегетативном состоянии и хорошем уходе люди могут жить годами, но психические функции не восстанавливаются.
Быстрая постановка диагноза ГЭ имеет жизненно важное значение.
Тактика ведения больного с герпетическим энцефалитом.
Противовирусные препараты, гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины НПВС, системные энзимы, иммуноориентированая терапия
Этиотропное лечение. Препараты выбора
Ацикловир (зовиракс, виролекс) - 10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки 10-21 дней в/в.
Рибавирин (рибамидил, видарабин) - 15 мг/кг в виде постоянной инфузии длительностью 12 часов в течение 10 дней, в/в.
Патогенетическое лечение
1. Диклофенак - 75 мг 2 раза в сутки, 3 5 дней, в/м.
2. Вобэнзим - 3-10 таблеток 3 раза в день 2-3 недели, перорально.
3. Дезинтоксикационная терапия (растворы реополиглюкина, гемодеза) - 500-1000 мл в сутки, в/в.
4. Дегидратационная терапия
Маннит - 10-20% раствор 0,5-1,5 г/кг, в/в (при осмолярности плазмы ниже 260 мосм/л.
Фуросемид (лазикс) - 20-40 мг в/в медленно (при высокой осмоляции плазмы).
Альбумин - 10 20% раствор, 200 мл, в/в капельно.
Глицерол - 50% раствор 1,0 мл 1-2 раза в сутки через желудочный зонд, в дальнейшем - 1 чайная/ столовая ложка 2-3 раза в день, с фруктовым соком, перорально.
ГКСГ (преднизолон, дексазон) - в пересчете на преднизолон 1-2 мг/кг 2-3 недели, в/в.
5. Регидратационная терапия:
коллоиды (альбумин, плазма), чередуя с кристаллоидами, глюко-зоэлектролитной смесью (ограничение жидкости до 75% физиологической потребности в первые 2-3 суток.
6. Антигипоксические средства:
Натрия оксибат - 50-100 мг/кг (в 20 мл 5-40% раствора глюкозы) в/в медленно.
Пирацетам (ноотропил) - 20% раствор 10-20 мг/кг/сутки, 10-12 дней, в/в.
Винпоцетин (кавинтон - 0,25 мг/кг/сутки, 10-12 дней, в/в.
Пентоксифиллин (трентал) (5-10 мг/кг/сутки, 10-12 дней, в/в.
(Общая и церебральная гипотермия (введение литических смесей, направленных на снижение t тела, методы физического охлаждения - прикладывание пузырей со льдом на области сонных и подвздошных артерий, области печени и теменную область, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (напряжение СО2 не ниже 25 мм рт. ст .).
7. Противосудорожные средства:
Некупирующиися судорожный статус.
Тиопентал натрия - 5 10 мг/кг/час - начальная доза, в/в 2-4 мг/кг/час через 1-2 часа после первого введения, 1-2 суток, в/в.
Плановое лечение эписиндрома - базовые средства (фенобарбитал, бензодиазепины с преобладанием противосудорожного действия), примидон (гексамидин), бензобарбитал (бензонал), фенитоин (дифенин), вальпроаты, ламотриджин (ламиктал) в возрастных дозах 2-3 раза в сутки, длительно.
Таким образом, источники обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в педиатрии доказывают, что лечение Н не соответствовало принятым в стране нормам, обычаям и обычно предъявляемым требованиям, т.е. было ненадлежащим.
4. Вызывает сомнение компетентность лечащего врача, назначившего ампициллин в/м и в/в в несуществующих единицах измерения - 1 млн. х 3 р/сутки, в связи с чем невозможно определить дозу введенного препарата, а, следовательно, качество медикаментозной терапии признается ненадлежащим.
5. Нарушены требования Приказа ГУЗАМО от 19 октября 1994 г. N 79 "О введении обязательного медицинского страхования населения Московской области", изложенные в Приложении 3 "Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования в Московской области":
"История болезни стационарного больного должна содержать:
- дневник ведения больного (при плановом ведении не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа)".
6. При интенсивном наблюдении пациента с рабочим диагнозом отека головного мозга в протоколах выполнения люмбальной пункции отсутствуют цифровые данные о давлении ЦСЖ (20.01.03; 31.01.03).
20.01.03. проведена люмбальная пункция без указания вида обезболивания и применения методов асептики и антисептики.
7. Рекомендованное исследование крови на ревмопробы проведено только к 21.01.03, что резко затруднило дифференциальную диагностику, что расценивается как невнимательное отношение к пациенту.
8. Грубейшим нарушением организации лечебно-диагностического процесса является неприбытие на консультацию по cito невролога, который не явился ни 18, ни 19, ни 20.01.03. В данном случае нарушены требования Приказа ГУЗАМО от 19 октября 1994 г. N 79 "О введении обязательного медицинского страхования населения Московской области", изложенные в Приложении 3 "Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования в Московской области", касающиеся организации консультаций.
9. Нарушение требований Приказа Минздрава России N 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", в частности, стандарта услуги "01.050.01. Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога", предусматривающего визуальное исследование пациента.
В записи травматолога 23.01.03. отмечено, что "дыхание спонтанное", в то время как пациент находился на ИВЛ. Имеет место недостаточно внимательное очное обследование пациента, которое рассматривается как нарушение требования Приказа ГУЗАМО от 19 октября 1994 г. N 79 "О введении обязательного медицинского страхования населения Московской области", устанавливающего, что при стационарном лечении обеспечивается..." - очный осмотр пациента лечащим врачом".
10. В ряде записей обследования пациента отсутствует констатация состояния сознания по принятой в РФ классификации нарушения сознания. Вместо точных формулировок нарушения сознания (оглушение, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная) имеются неточные записи типа "пациент без сознания", "сознание спутанное", что является недопустимым нарушением, а также свидетельствует о недостаточной компетентности врачей (невролога, реаниматолога, инфекциониста).
11. Нарушение прав пациента, предусмотренных ст. 30 и ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" предусматривает следующий порядок: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ".
Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования в письме N 5460/30-3/и от 29.10.1999 г. "О введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФОМС РФ "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него" разъяснил позицию этого органа государственного управления по вопросу об оформлении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В разделе 5 указанного официального документа правительственного органа указано, что "получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом".
В представленных медицинских картах стационарного больного отсутствуют данные о согласии родителей пациента на оперативные вмешательства, что при наличии жалобы родителей на выполнение люмбальных пункций и трепанации черепа без их согласия, расценивается как грубое нарушение действующего законодательства.
12. Не выполнен стандарт диагностики, предусмотренный Приказом МЗ РФ N 151 от 07.05.1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям" для уточнения диагноза вирусного энцефалита у детей, в частности, не выполнено вирусологическое исследование ликвора, не выполнены серологические исследования.
13. Не выполнен стандарт диагностики терапии, предусмотренный Приказом МЗ РФ N 151 от 07.05.1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям" для лечения вирусного энцефалита у детей, в частности, не проведено самое необходимое показанное лечение ацикловиром. В медицинской карте стационарного больного N 396/135 имеется лишь одна запись о его назначении только в карте интенсивной терапии от 23.01.03., причем препарат назначен в несуществующих единицах измерения 250 млн., что ставит под сомнение применение данного препарата и может быть основанием для заявления о подложности медицинской карты стационарного больного.
По данным Е.В. Лещинской, И.Н. Мартыненко (Острые вирусные энцефалиты у детей 1990); М.Н. Сорокиной (2000), Ю.В. Лобзина и др. (2001), А.С. Никифорова, А.Н. Коновалова, Е.И. Гусева (2003): "Высока летальность от герпетического энцефалита: в 70-е годы XX века она достигала 60-70% и даже 80% (Лещинская Е.В., 1981); после внедрения в практику лечения ацикловиром летальность снизилась приблизительно в 2 раза. Такое лечение (зовираксом) ведет к сокращению летальности с 45-50 до 19-21%, при этом уменьшается частота развития вегетативных состояний и выраженность резидуальных расстройств у пациентов, перенесших энцефалит (Сорокина М.Н., 2000)".
14. В соответствии с требованием Письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.09.02. N 3184/70-1 издание "Внутренние болезни по Т.Р. Харрисону" "признаны высококачественным методическим пособием для врачей-экспертов, осуществляющих работу в ТФ ОМС и СМО по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи". Данный документ (Внутренние болезни по Т.Р. Харрисону, т. 1. стр. 1325) устанавливает, что вирусный энцефалит должен лечиться ацикловиром в дозе 10 мг/кг в/в каждые 8 часов (всего 30 мг/кг в сутки) в течение 10 суток.
С учетом выше приведенных документов специфическое антивирусное лечение вирусного энцефалита пациента Н. начато поздно, проведено неадекватно и неправильно, т.е. не в соответствии с требованиями нормативных актов РФ. Пациента следовало перевести для лечения в специализированный (детский неврологический или детский нейроинфекционный) стационар уже 16-17.01.03.
15. Обращает на себя внимание отсутствие анализа (19.01.03. и далее) оценки нарушений витальной функции по параметру частоты дыхания, которая на протяжении суток составляла 68-64 в 1 мин. (дыхательная недостаточность). Уже 19.01.03 у пациента должна была быть диагностирована острая дыхательная недостаточность, а также рассмотрены показания для проведения ИВЛ. Длительное отсутствие респираторной терапии и поддержки привело к развитию вторичных ишемических изменений в головном мозге, которые и проявились углублением бессознательного состояния до уровня глубокой комы.

В представленных медицинских картах стационарного больного отсутствуют данные о выполнении обязательных исследований крови на газовый состав и РН, а также данные о проведении бронхоскопии, что свидетельствует о грубом нарушении отраслевого стандарта лечения Н., т.к. в данном случае отсутствовал контроль эффективности ИВЛ.
17. Нарушены требования Приказа Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов" (с изменениями от 25 декабря 1997 г.) - п. 7.1; п. 29; п. 35.1; п. 17.1:
29. Квалификационная характеристика специалиста врача-педиатра
В соответствии с требованиями специальности врач-педиатр должен знать и уметь:
1. Общие знания:
- основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
- правовые основы советского здравоохранения;
- общие вопросы организации педиатрической помощи в стране и работы больнично-поликлинических учреждений, родильного дома, детских дошкольных учреждений, школы, дома ребенка, детского дома, детского санатория, пункта неотложной помощи, станции скорой помощи и др. учреждений, связанных с обслуживанием детей;
- современные методы терапии основных соматических и инфекционных заболеваний и патологических состояний;
3. Специальные знания и умения:
Специалист врач-педиатр должен знать профилактику, диагностику, клинику и лечение при следующих неотложных состояниях:
- энцефалические реакции. Отек-набухание головного мозга. Судорожный синдром;
Специалист врач-педиатр должен знать клинику, диагностику и оказывать необходимую лечебную помощь при следующих видах патологии:
Ревматические болезни:
Инфекционные и паразитарные болезни
Заболевания нервной системы. Менингиты. Энцефалиты.
7.1. Квалификационная характеристика специалиста врача-инфекциониста детского лечебно-профилактического учреждения
3. Специальные знания и умения
Специалист педиатр-инфекционист должен уметь установить диагноз и провести все необходимые противоэпидемические и лечебные мероприятия при следующих заболеваниях:
- Острые нейроинфекции. Гнойные и серозные менингиты. Туберкулезный менингит. Энцефалиты и менингоэнцефалиты. Арахноидит. Полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания. Бешенство. Столбняк.
- Основные синдромы, требующие интенсивной терапии. Инфекционно-токсический шок. Судорожный синдром.
Отек мозга.
35.1. Квалификационная характеристика специалиста-невропатолога детского лечебно-профилактического учреждения
Специалист детский невропатолог должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при следующих заболеваниях:
Инфекционные и инфекционно-аллергические поражения нервной системы:
- менингиты гнойные (в т.ч. менингококковые) и серозные;
- арахноидиты;
- энцефалиты первичные и вторичные;
Неотложные состояния в детской неврологии:
- острые ликвородинамические нарушения (в т.ч. гипертензионно-окклюзионные кризы);
- энцефалические реакции и отек головного мозга;
17.1. Квалификационная характеристика специалиста анастезиолога-реаниматолога детского лечебно-профилактического учреждения:
3. Специальные знания и умения:
- в педиатрии: состояния и заболевания, требующие анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии - менингит, энцефалит, нейротоксикоз, поражения ЦНС.
18. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией ОАО "Страховая компания правоохранительных органов "Мед-Подмосковье" N 333/05-02 от 17.07.2003 г., с Рецензией заведующего нейроинфекционным отделением Детской клинической больницы N 9 г. Москвы, врачом высшей категории. Независимый эксперт заведующий нейроинфекционным отделением Детской клинической больницы N 9 г. Москвы, врач высшей категории установил:
1. Поздняя диагностика вирусного энцефалита: "На 4 день госпитализации резко изменилась клиническая картина болезни: уже на данном этапе можно было заподозрить вирусную этиологию энцефалита, соответственно провести анализ спинномозговой жидкости на специфические инфекционные возбудители (в первую очередь вируса Herpes I и II тип)...".
2. Позднее назначение правильного лечения: "Однако противовирусная терапия на данных сроках лечения мало обоснована, ее следовало назначить на 1 этапе лечения".
3. Поздний перевод пациента в МОНИКИ: "Это позволяет думать о более раннем переводе пациента в МОНИКИ, когда возникли подозрения об энцефалите вирусной этиологии 17.01.03 г., ребенок был транспортабелен".
4. Ненадлежащее оказание медицинских услуг: "03.03.03. врач не диагностирует декортикационный синдром. Тот же дефект в осмотре неврологом 04.03.03 г., отсутствует заключение и рекомендации".
"Отсутствуют листы осмотра 07.03.03 и 08.03.03. и оказанная помощь в период ухудшения состояния и клинической смерти".
"Иммунодефицит не заподозрен, но подлежал обследованию и медикаментозной коррекции. А именно иммунодефицит мог играть провоцирующую роль в развитии вирусного поражения головного мозга у ребенка с соматически неблагополучным фоном".
Таким образом, страховая медицинская организация ОАО "Страховая компания правоохранительных органов "Мед-Подмосковье" Актом экспертизы качества медицинской помощи N 333/05-02 от 17.07.2003 г., на основании ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", признала качество медицинской помощи, оказанной нашему сыну ненадлежащим.
19. Протокол разбора на летально-контрольной комиссии Серпуховской ЦРБ случая смерти ребенка Н. В данном документе имеются указания на ненадлежащее оказание медицинской помощи:
1. Диагноз вирусного энцефалита поставлен поздно: стр. 4 Протокола: "Диагноз ревматизма все-таки не очень обоснован, подход узко-терапевтический без учета патологии в других специальностях".
2. Диагноз вирусного энцефалита поставлен поздно: стр. 4 Протокола: "Невролог детской городской поликлиники: описанная картина от 17.01.03 г. - это классическое течение энцефалита".
3. Диагноз вирусного энцефалита поставлен поздно: стр. 4 Протокола: "Оппонент - зав. педиатрическим отделением инфекционного стационара, и.о. зам. главного врача по инфекциям... Но уже с 16 января появились симптомы, которые должны были навести на мысль об объемном процессе или вирусном поражении головного мозга".

Заключение

1. Жалоба гр. Н. обоснована, т.к. при оказании медицинской помощи его сыну Н. были допущены нарушения Российского законодательства:
1) требований ст. 4 и 7 Закона РФ "О защите прав потребителей", предполагающих оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни;
2) требований ст. 58 (Лечащий врач) Основ законодательства РФ об охране здоровья, предписывающей лечащему врачу организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, - нарушены государственные стандарты оказания медицинской помощи;
3) требований ст. 30 и ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья, предусматривающих добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство родителей ребенка 13 лет.
2. Качество медицинской помощи, оказанной Н, 13 лет, в ЦРБ и ДГБ г. Серпухов, признано ненадлежащим в соответствии с требованиями Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ, изложенными в письме N 1993/36.1-и от 05.05.1998 г. "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования":
"3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:
- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).
6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".
3. Качество медицинской помощи, оказанной Н, 13 лет, в ЦРБ и ДГБ г. Серпухов, признано ненадлежащим в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 11 октября 2002 г. N 48 "Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству", которым утвержден классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой, которые установлены в данном экспертном страховом случае:
"2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие начала патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну".
4. По данному страховому случаю в отношении ЛПУ и СМО надлежит применить штрафные санкции, предусмотренные Приказом Московского областного фонда ОМС от 27.07.99 г. N 330.
Комиссия экспертов качества медицинской помощи установила наличие следующих дефектов в ведении первичной медицинской документации в МОНИКИ:
1. Нарушены требования Приказа ГУЗАМО от 19 октября 1994 г. N 79 "О введении обязательного медицинского страхования населения Московской области", изложенные в Приложении 3 "Временные требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования в Московской области":
"История болезни стационарного больного должна содержать:
- дневник ведения больного (при плановом ведении не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа)".
2. При интенсивном наблюдении пациента с рабочим диагнозом отека головного мозга и гидроцефалии в протоколах выполнения люмбальной пункции от 05.02.03 и 18.02.03. отсутствуют цифровые данные о давлении ЦСЖ.
3. Нарушение требований Приказа МЗ РФ N 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", в частности стандарты услуг "01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врача - невропатолога первичный" и "01.023.02 Прием (осмотр, консультация) врача - невропатолога повторный", предусматривающие "01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы".
В записях неврологов от 18.02.03 и 21.02.03 отмечено, что пациент находится на ИВЛ, в то время, как из записи дежурного реаниматолога от 17.02.03 следует, что больной переведен на самостоятельное дыхание. Имеет место недостаточно внимательное очное обследование пациента.
В соответствии с требованиями приказа ГУЗАМО от 19 октября 1994 г. N 79 "О введении обязательного медицинского страхования населения Московской области" при стационарном лечении обеспечивается "- очный осмотр пациента лечащим врачом".
4. В ряде записей обследования пациента отсутствует констатация состояния сознания по принятой в РФ классификации нарушения сознания. Вместо точных формулировок нарушения сознания (оглушение, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная) имеются неточные записи типа "пациент без сознания", что является недопустимым для ЛПУ уровня МОНИКИ.
5. В Медицинской карте стационарного больного имеются исправления ранее выполненных записей методом "замазывания" корректором и выполнения новой записи поверх старой записи. При этом невозможно прочитать ранее сделанную запись. Исправления в первичной медицинской документации делаются путем зачеркивания ранее сделанной записи, так чтобы ранее сделанную запись легко можно было прочитать, рядом делается запись "исправленному верить", которая заверяется подписью врача (должностного лица).
6. Отсутствует обоснование перевода для дальнейшего лечения пациента в ЛПУ по месту жительства, т.к. Приложение N 1 к приказу МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 "Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы", которое предусматривает:
"V. Перевод больного для наблюдения или дальнейшего лечения в профильное отделение обязателен после устойчивого восстановления гемодинамики, спонтанного дыхания и коррекции метаболических нарушений. Выписка из отделения реанимации в связи с выздоровлением больного должна рассматриваться как неправильная организация работы отделения".
Обращает на себя внимание факт смерти пациента на 5 сутки после перевода пациента из высоко специализированного стационара областного уровня в ЛПУ муниципального образования. По данным медицинской карты стационарного больного N 2008, пациент за неделю до перевода демонстрировал неустойчивые показатели гемодинамики и дыхания (ЧСС - 142, ЧД - 36-40).
В Акте N 15 целевой внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи МОНИКИ указано, что "состояние ребенка позволяло ему находиться в реанимационном отделении до удаления трахеостомы, а в дальнейшем, в условиях неврологического стационара или в домашних условиях под наблюдением участкового врача". Следовательно, на момент перевода из МОНИКИ существовали показания для нахождения ребенка в реанимационном отделении. Далее в акте указывается, что "состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и 08.03.03 наступила смерть".
7. Нарушение прав пациента, предусмотренное ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "Согласие на медицинское вмешательство", которая предусматривает следующий порядок: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными".
Отказ родителей от перевода пациента в детское отделение (как это указано в Акте N 15 целевой внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи МОНИКИ) не оформлен в медицинской документации в соответствии с требования закона РФ - ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: "Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц".
9. Не выполнен стандарт диагностики, предусмотренный Приказом МЗ РФ N 151 от 07.05.1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям" для уточнения диагноза вирусного герпетического энцефалита у детей, в частности, не выполнено вирусологическое исследование ликвора, не выполнены серологические исследования.
10. При ссылке в Акте N 15 целевой внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи МОНИКИ на наличие у пациента иммунодефицита никаких иммунологических исследований не выполнялись, что также является нарушением стандарта диагностики, предусмотренного Приказом МЗ РФ N 151 от 07.05.1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям".
11. Обращают внимание попытки необъективной оценки предшествующего этапа диагностики и лечения пациента, которая (оценка) необходима для профилактики возможных аналогичных случаев в клинической практике, выразившиеся в отсутствии должного анализа переводного эпикриза (явно неадекватные (низкие) дозы специфической терапии зовираксом в неустановленных единицах дозирования - тыс.) и недобросовестном цитировании данных о смертности пациентов от герпетического энцефалита и якобы о наличии в анамнезе генерализованной микст-инфекции.
Таким образом, в настоящее время врачам разных специальностей - педиатрам, неврологам и реаниматологам - необходимо существенно повышать свою квалификацию в области оказания своевременной и адекватной медицинской помощи детям.

А.А. Старченко

С.А. Комарец

М.Ю. Фуркалюк

И.Н. Курило

 

ПОДПИСКА НА НОВОСТИ

Ежедневные обновления и бесплатные ресурсы.