Члены СНО ММА им. И.М. Сеченова студенты Головинский С.В., Лядов В.К.,
Научный руководитель хирургической секции СНО ММА им. И.М. Сеченова д.м.н., проф. Дыдыкин С.С.
В конце 20 века хирургия встала на распутье. С одной стороны, мощный импульс для дальнейшего ее развития создали новые диагностические методы, прогресс трансплантологии, включение в повседневную хирургическую практику эндоскопических, мини-инвазивных, микрохирургических и других современных технологий.
С другой стороны, будущее хирургии как «рукоделия» в свете последних достижений фармакотерапии, иммунологии и клеточных технологий становится неясным.
Яркий пример — хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Целая эпоха в развитии мировой хирургии практически ушла в историю с появлением эффективных медикаментозных способов лечения язвенной болезни.
По-видимому, научные достижения позволят уйти от необходимости хирургического лечения при ряде воспалительных заболеваний и злокачественных опухолей. Станет возможным предотвращать возникновение различных пороков развития. Основными показаниями к хирургическим операциям станет лечение травм и их последствий, т.е. останется восстановительная и реконструктивная хирургия. Очевидно, в том или ином виде сохранится и экстренная хирургия.
Однако подобная перспектива не означает, что отпадет сама необходимость готовить квалифицированных хирургов. Напротив, необходимость эффективно выполнять практическую работу в том колоссальном информационном и техническом поле, каким становится медицина, налагает особенно жесткие требования к знаниям и умениям врача.
Какова роль оперативной хирургии и топографо-анатомических разработок в грядущих изменениях? Ведь слова основоположника кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии Н.И. Пирогова “Нет медицины без хирургии, так же нет и хирургии без анатомии” остаются справедливыми, несмотря на все достижения современной медицины.
В России, как уже подчеркивалось выше, кафедры оперативной хирургии традиционно являются базисом развития и отработки новых хирургических технологий. Перспективными направлениями развития научных исследований в рамках подобных кафедр и курсов представляются следующие:
1. Топографо-анатомическое обоснование технологии забора трансплантатов различного происхождения и осевых лоскутов.
2. Топографо-анатомическое и экспериментальное обоснование различных вариантов гомо- и гетерологичной пересадки органов и тканей с учетом необходимости реваскуляризации и реиннервации трансплантатов.
3. Морфологическое обоснование имплантации современных материалов.
4. Топографо-анатомическое обоснование новых оперативных доступов для мини-инвазивных, видеоэндоскопических и других современных хирургических вмешательств.
5. Изучение кровоснабжения и иннервации свободных и несвободных аутотрансплантатов в эксперименте.
6. Компьютерное моделирование оперативных вмешательств с топографо-анатомической точки зрения.
7. Робототехника в эксперименте.
8. Применение операционных манипуляторов в обучении хирургов.
9. Биопластические технологии.
На основании подобного перечня можно строить как экспериментальную работу, так и процесс преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии. В целом, любая кафедра или курс в высшей школе несут двойную нагрузку - учебную и научную, причем именно обучение студентов является первоочередной задачей. В то же время следует разделять массовое обучение предмету, т.е. преподавание основ дисциплины, необходимых врачу любого профиля, и обучение заинтересованных и способных студентов, поскольку это две разные задачи. Базовые знания по предмету и требования по ним должны быть четко структурированы и сведены к разумному минимуму (с учетом объективных трудностей с учебными пособиями). Существующая ныне учебная программа заметно перегружена теоретическими сведениями, не столь уж необходимыми врачам большинства специальностей в их будущей практике. Этот излишний объем позволяет ее освоить только путем механического заучивания, что не способствует лучшему усвоению материала. Возможно, необходимо оставить в базовой программе лишь наиболее важные и доступные для всех студентов сведения, которые позволят им ориентироваться в будущей специальности и дадут возможность углубить знания при наличии соответствующих интересов. Подобный подход позволит также сосредоточить усилия сотрудников кафедры на решении актуальных исследовательских задач.
Максимальные усилия кафедры при этом должны быть направлены на привлечение студентов к исследовательской работе, создание элективных и факультативных курсов. Научная и экспериментальная работа абсолютно необходима на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, что вытекает из самой сути этого предмета как фундаментальной основы хирургии. Исследовательская работа позволяет повысить уровень как преподавателей, так и наиболее заинтересованных и талантливых студентов, способствуя, в конечном счете, повышению качества преподавания предмета.
В то же время, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, являясь по существу экспериментальной базой ВУЗа, неизбежно должна работать в тесном сотрудничестве с клиническими центрами. Именно они должны определять направление исследований и экспериментальных работ, равно как и, в значительной мере, обеспечивать потребности кафедры. В том числе это относится к обеспечению экспериментальными животными (в виде содержания вивария либо сотрудничества с соответствующими крупными центрами), а также секционным материалом. Как показывает наш собственный опыт, необходимость отработки какой-либо новой методики практически неизбежно заставляет практических врачей-хирургов обратиться на кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии. Значит, клинические центры всегда будут заинтересованы в наличии эффективно функционирующего экспериментального блока, который позволит не только разрабатывать новые лечебные подходы, но и готовить молодых специалистов непосредственно под надобности конкретного учреждения. В результате кафедра становится ядром, вокруг которого собираются студенты, заинтересованные в исследовательской работе и продолжении обучения в крупном медицинском центре, а также в котором рождаются и получают свое экспериментальное обоснование новые перспективные методики.
Отличительной чертой российского высшего образования всегда являлась направленность на формирование специалиста, способного широко и творчески мыслить. В медицине эту задачу можно решить, и на протяжении полутора столетий она успешно решалась в России, только через активное участие студентов в экспериментальной и научной работе, через непосредственную связь «научный руководитель - студент», «учитель -ученик». Именно для этого в 1863 г. на медицинском факультете Московского университета оперативная хирургия и топографическая анатомия были отделены от кафедры факультетской хирургии. Созданной в 1867 г. кафедрой руководили выдающиеся хирурги - профессора А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко, В.В. Кованов. Из студенческого научного кружка, руководимого академиком В.В.Ковановым, вышли такие прославленные хирурги, как В.И. Шумаков, Г.М. Соловьев, Л.А. Бокерия, Б.А. Константинов, М.И. Давыдов.
Академик РАМН В.И. Шумаков, начавший заниматься в кружке со 2-го курса, вспоминал: «Кружок привил мне вкус к экспериментальной работе, которой я до сих пор занимаюсь с особым интересом. Прогресс современной хирургии идет только через эксперимент».
На сегодняшний день, учитывая ограниченные возможности клинических кафедр и баз по практической подготовке студентов, а также недостаток учебных препаратов на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, студенческий научный кружок (СНК) по этой дисциплине может стать основной базой для подготовки будущего хирурга.
Важную роль играют также межвузовские контакты, постоянное тесное общение студентов и преподавателей из различных учебных заведений. Примером служит традиция проведения в ММА им. И.М. Сеченова студенческих хирургических олимпиад. В 2006 году в академии была проведена крупнейшая за последние годы олимпиада с участием учащихся всех московских медицинских ВУЗов и факультетов, а также студентов из Самары, Саратова, Твери, Новосибирска. Практические конкурсы включали наложение кишечного и сосудистого анастомоза на изолированном трупном материале, наложение повязок, вязание хирургических узлов, основы эндоскопической техники. Подобный опыт, несомненно, позволяет начинающим хирургам получать необходимые практические навыки и расширять представления о своей профессии.
Традиции преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии складывались в России десятилетиями, однако в современных условиях, кратко описанных выше, они нуждаются в некоторой перестройке. Это, в первую очередь, касается внедрения в преподавание, особенно на уровне лучших студентов, студентов-кружковцев, основ эндоскопической хирургии, что и продемонстрировала студенческая олимпиада.
Наметившаяся мировая тенденция превращения хирургии из искусства конкретного мастера-хирурга в технологию хирургических операций, осуществляемых на потоке хирургом-профессионалом, уже потребовала широкого применения операционных манипуляторов при обучении специалистов. Это различные механические и компьютерные тренажеры, способные моделировать некоторые элементы работы хирурга под контролем эндоскопа вплоть до симуляции хода реальной операции. Показано, что студенты достаточно легко осваивают подобные манипуляции, в то время как сложившиеся хирурги значительно труднее переходят на новые технологии.
Необходимо учитывать, что применение в обучении студентов на додипломном и врачей на постдипломном этапе операционных манипуляторов не отменяет, а наоборот увеличивает роль подготовки учащегося на препарате и трупе для создания у него системного представления о хирургической (топографической) анатомии человека в целом и ее клиническом применении.
Таким образом, можно сформулировать следующие выводы:
1) программа обучения студентов данной дисциплине должна быть дифференцирована на базовый уровень и факультативный, что позволит эффективнее использовать преподавательские и материально-технические ресурсы;
2) кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии должна активно сотрудничать с крупными клиническими центрами, являясь, возможно, одной из их исследовательских баз, что, вероятно, позволит
в начительной мере решить проблемы теоретических кафедр с кспериментальными животными и секционным материалом, а линических центров — с воспитанием квалифицированных молодых пециалистов;
3) преподавание оперативной хирургии и топографической анатомии
возможно сегодня только с учетом и на основе современных хирургических технологий, прежде всего видеоэндоскопических и микрохирургических;
4) особенно значимая роль на додипломном этапе хирургической подготовки должна отводиться СНК и непосредственной исследовательской работе студентов-кружковцев под руководством сотрудников кафедры;
5) в рамках учебного процесса обязательно проведение различных студенческих форумов, слетов, олимпиад и подобных мероприятий.